6 Krankenversicherungsbedingungen, die Sie kennen sollten, sobald die offene Einschreibung beginnt
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Viele Menschen entscheiden sich bald für ihre Krankenversicherung für 2024: November ist ein gemeinsamer Monat für die offene Einschreibung am Arbeitsplatz und die öffentlicher Marktplatz öffnet am 1. November.
Aber die Wahl eines Gesundheitsplans kann schwierig sein.
Tatsächlich, a Studie 2017 fanden heraus, dass viele Menschen aufgrund suboptimaler Entscheidungen Geld verlieren: 61 Prozent entschieden sich für den falschen Plan, der sie durchschnittlich 372 US-Dollar pro Jahr kostete. Das von Ökonomen der Carnegie Mellon University und der Wisconsin School of Business verfasste Papier untersuchte die Entscheidungen von fast 24.000 Arbeitnehmern eines US-Unternehmens.
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Krankenversicherungen haben viele bewegliche Teile, wie Prämien und Selbstbehalte. Jedes hat finanzielle Auswirkungen für Käufer.
„Es ist verwirrend und die Leute haben keine Ahnung, wie viel sie möglicherweise zahlen müssen“, sagte Carolyn McClanahan, zertifizierte Finanzplanerin und Gründerin von Life Planning Partners mit Sitz in Jacksonville, Florida, zuvor gegenüber CNBC. McClanahan ist außerdem Arzt und Mitglied des FA Council von CNBC.
Einen Fehler zu machen kann kostspielig sein; Mit wenigen Ausnahmen sind Verbraucher in der Regel ein Jahr lang an ihre Krankenversicherung gebunden.
Hier finden Sie einen Leitfaden zu den wichtigsten Kostenbestandteilen der Krankenversicherung und wie diese sich auf Ihre Rechnung auswirken können.
1. Prämien
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Die Prämie ist der Betrag, den Sie monatlich an einen Versicherer zahlen, um an einem Krankenversicherungsplan teilzunehmen.
Es ist vielleicht die transparenteste und am leichtesten verständliche Kostenkomponente eines Krankenversicherungsplans – das Äquivalent eines Aufkleberpreises.
Die durchschnittliche Prämie, die ein einzelner Arbeitnehmer zahlte, betrug im Jahr 2023 laut a 1.401 US-Dollar pro Jahr – oder etwa 117 US-Dollar pro Monat Umfrage über arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherung der Kaiser Family Foundation, einer gemeinnützigen Organisation. Familien zahlten durchschnittlich 6.575 US-Dollar pro Jahr oder 548 US-Dollar pro Monat.
Ihre monatliche Zahlung kann je nach der von Ihnen gewählten Tarifart, der Größe Ihres Arbeitgebers, Ihrer geografischen Lage und anderen Faktoren höher oder niedriger ausfallen.
Niedrige Prämien bedeuten nicht unbedingt ein gutes Preis-Leistungs-Verhältnis. Je nach Tarif kann es sein, dass Sie später mit einer hohen Rechnung rechnen müssen, wenn Sie einen Arzt aufsuchen oder für einen Eingriff bezahlen.
„Wenn Sie eine Krankenversicherung kaufen, kaufen die Leute natürlich wie bei den meisten Produkten ein – nach dem Preis“, sagte Karen Pollitz, Co-Direktorin des KFF-Programms zum Patienten- und Verbraucherschutz, zuvor gegenüber CNBC.
„Wenn Sie Tennisschuhe oder Reis kaufen, wissen Sie, was Sie für den Preis bekommen“, sagte sie. „Aber die Leute sollten wirklich nicht nur die Preise vergleichen, denn die Krankenversicherung ist keine Ware.“
„Die Pläne können ganz unterschiedlich sein“, fügte sie hinzu.
2. Zuzahlung
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Viele Arbeitnehmer schulden außerdem eine Zuzahlung – eine Pauschalgebühr –, wenn sie einen Arzt aufsuchen. Bei einem „Co-Pay“ handelt es sich um eine Form der Kostenbeteiligung mit den Krankenkassen.
Laut KFF zahlt der durchschnittliche Patient 26 US-Dollar für jeden Besuch bei einem Hausarzt und 44 US-Dollar für den Besuch bei einem Facharzt.
3. Mitversicherung
Patienten schulden möglicherweise eine zusätzliche Kostenbeteiligung wie eine Mitversicherung, einen Prozentsatz der Gesundheitskosten, den der Verbraucher mit dem Versicherer teilt. Diese Kostenbeteiligung tritt im Allgemeinen ein, nachdem Sie Ihren jährlichen Selbstbehalt bezahlt haben (ein Konzept, das weiter unten ausführlicher erläutert wird).
Laut KFF-Daten beträgt der durchschnittliche Mitversicherungssatz für Verbraucher 19 % für die Grundversorgung und 20 % für die Spezialversorgung. (Der Versicherer würde die anderen 81 % bzw. 80 % der Rechnung bezahlen.)
Als Beispiel: Wenn eine Spezialdienstleistung 1.000 US-Dollar kostet, würde der durchschnittliche Patient 20 % – oder 200 US-Dollar – zahlen und der Versicherer würde den Rest bezahlen.
Zuzahlungen und Mitversicherungen können je nach Dienst variieren, wobei es laut KFF separate Klassifizierungen für Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte oder verschreibungspflichtige Medikamente gibt. Tarife und Abdeckung können auch für Anbieter innerhalb und außerhalb des Netzwerks unterschiedlich sein.
4. Selbstbehalt
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Selbstbehalte sind eine weitere gängige Form der Kostenbeteiligung.
Dabei handelt es sich um den jährlichen Betrag, den ein Verbraucher aus eigener Tasche zahlen muss, bevor die Krankenversicherung mit der Zahlung der Leistungen beginnt.
Laut KFF haben 90 Prozent der Arbeitnehmer mit Alleinversicherung im Jahr 2023 einen Selbstbehalt. Ihr durchschnittlicher allgemeiner jährlicher Selbstbehalt beträgt 1.735 US-Dollar.
Der Selbstbehalt ist mit anderen Formen der Kostenbeteiligung verknüpft.
Hier ist ein Beispiel, das auf einer Krankenhausgebühr von 1.000 US-Dollar basiert. Ein Patient mit einer Selbstbeteiligung von 500 US-Dollar zahlt die ersten 500 US-Dollar aus eigener Tasche. Dieser Patient ist ebenfalls zu 20 % mitversichert und zahlt daher weitere 100 US-Dollar (oder 20 % der verbleibenden 500 US-Dollar). Diese Person würde für diesen Krankenhausbesuch insgesamt 600 US-Dollar aus eigener Tasche bezahlen.
Wenn Sie eine Krankenversicherung abschließen, kaufen die Menschen natürlich wie bei den meisten Produkten ein – nach dem Preis.
Karen Pollitz
Co-Direktor des Programms zum Patienten- und Verbraucherschutz bei der Kaiser Family Foundation
Krankenversicherungen können mehr als einen Selbstbehalt haben – vielleicht einen für die allgemeine medizinische Versorgung und einen anderen zum Beispiel für Apothekenleistungen, sagte Pollitz.
Familienpläne können die Selbstbehalte auch auf zwei Arten bewerten: durch die Kombination der gesamten jährlichen Selbstbeteiligungen aller Familienmitglieder und/oder indem jedes Familienmitglied einem separaten jährlichen Selbstbehalt unterliegt, bevor der Plan die Kosten für dieses Mitglied deckt.
Der durchschnittliche Selbstbehalt kann je nach Plantyp stark variieren: 1.281 USD in einem PPO-Plan (Preferred Provider Organization); 1.200 $ in einem Health Maintenance Organization (HMO)-Plan; 1.783 $ in einem Point-of-Service-Plan (POS); und 2.611 US-Dollar in einer Krankenversicherung mit hohem Selbstbehalt, laut KFF-Daten zur Einzelversicherung. (Einzelheiten zu den Plantypen finden Sie weiter unten ausführlicher.)
5. Maximal aus eigener Tasche
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Die meisten Menschen haben auch ein „Maximum aus eigener Tasche“.
Dabei handelt es sich um eine Obergrenze für die Gesamtkostenbeteiligung, die Verbraucher im Laufe des Jahres zahlen – einschließlich Zuzahlungen, Mitversicherung und Selbstbehalten.
„Der Versicherer kann Sie nicht um eine Zuzahlung beim Arzt oder in der Apotheke bitten oder Sie wegen einer höheren Selbstbeteiligung auffordern“, sagte Pollitz. „Das ist es; du hast dein Pfund Fleisch gegeben.“
Laut KFF sind etwa 99 % der Arbeitnehmer mit Einzelversicherung im Jahr 2023 in einem Plan mit einem Selbstbeteiligungshöchstbetrag.
Die Reichweite kann groß sein. Laut KFF-Daten haben beispielsweise 13 % der Arbeitnehmer mit Einzelversicherung einen Selbstbeteiligungshöchstbetrag von weniger als 2.000 US-Dollar, aber 21 % haben einen von 6.000 US-Dollar oder mehr.
Der Selbstbeteiligungshöchstbetrag für Krankenversicherungen, die über einen Affordable Care Act-Marktplatz erworben werden, darf im Jahr 2023 9.100 US-Dollar für Einzelpersonen oder 18.200 US-Dollar für eine Familie nicht überschreiten.
6. Netzwerk
Krankenkassen behandeln Leistungen und Kosten je nach „Netzwerk“ unterschiedlich.
„In-Netzwerk“ bezieht sich auf Ärzte und andere Gesundheitsdienstleister, die Teil des bevorzugten Netzwerks eines Versicherers sind. Mit diesen netzinternen Anbietern schließen Versicherer Verträge ab und verhandeln Preise. Dies ist bei Anbietern außerhalb des Netzwerks nicht der Fall.
Hier ist der Grund, warum das wichtig ist: Selbstbehalte und Selbstbeteiligungshöchstbeträge sind viel höher, wenn Verbraucher sich außerhalb des Netzwerks ihres Versicherers behandeln lassen – im Allgemeinen etwa doppelt so hoch wie der Betrag innerhalb des Netzwerks, sagte McClanahan.
Darüber hinaus gibt es manchmal überhaupt keine Obergrenze für die jährlichen Kosten für die Pflege außerhalb des Netzes.
„Bei der Krankenversicherung dreht sich wirklich alles um das Netzwerk“, sagte Pollitz.
„Ihre finanzielle Haftung für den Ausfall des Netzwerks kann wirklich sehr dramatisch sein“, fügte sie hinzu. „Es kann zu erheblichen Arztrechnungen führen.“
In einigen Tarifkategorien ist die Abdeckung von Diensten außerhalb des Netzwerks mit wenigen Ausnahmen nicht möglich.
HMO-Pläne gehören beispielsweise zu den günstigsten Versicherungsarten, nach nach Ätna. Zu den Nachteilen: Die Pläne verlangen von den Verbrauchern, Ärzte im Netzwerk auszuwählen und eine Überweisung von einem Hausarzt zu verlangen, bevor sie einen Spezialisten aufsuchen.
Ebenso erfordern EPO-Pläne ebenfalls netzwerkinterne Dienste für den Versicherungsschutz, bieten jedoch im Allgemeinen eine größere Auswahl als HMOs.
POS-Pläne erfordern eine Überweisung für einen Facharztbesuch, ermöglichen jedoch eine gewisse Abdeckung außerhalb des Netzwerks. PPO-Pläne sind im Allgemeinen mit höheren Prämien verbunden, bieten aber mehr Flexibilität und ermöglichen Besuche außerhalb des Netzwerks und Facharztbesuche ohne Überweisung.
„Billigere Pläne haben dünnere Netzwerke“, sagte McClanahan. „Wenn Sie die Ärzte nicht mögen, haben Sie möglicherweise keine gute Wahl und müssen das Netzwerk verlassen.“
So bündeln Sie alles
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Das Budget gehöre zu den wichtigsten Überlegungen, sagte Winnie Sun, Mitbegründerin und Geschäftsführerin von Sun Group Wealth Partners in Irvine, Kalifornien, zuvor gegenüber CNBC. Sie ist außerdem Mitglied des FA Council von CNBC.
Würden Sie beispielsweise Schwierigkeiten haben, eine Arztrechnung in Höhe von 1.000 US-Dollar zu bezahlen, wenn Sie medizinische Versorgung benötigen? Wenn ja, könnte ein Krankenversicherungsplan mit einer höheren monatlichen Prämie und einem geringeren Selbstbehalt die beste Wahl sein, sagte Sun.
Ebenso könnten ältere Amerikaner oder solche, die jedes Jahr viel Gesundheitsversorgung benötigen – oder die im kommenden Jahr mit einem kostspieligen Eingriff rechnen – gut daran tun, einen Plan mit einer höheren monatlichen Prämie, aber besserer Kostenteilung zu wählen.
Gesunde Menschen, die im Allgemeinen nicht jedes Jahr das Maximum ihrer Gesundheitsausgaben ausgeben, finden es möglicherweise insgesamt günstiger, einen Plan mit hohem Selbstbehalt zu haben, sagte McClanahan.
Günstigere Pläne haben dünnere Netzwerke. Wenn Sie die Ärzte nicht mögen, haben Sie möglicherweise keine gute Wahl und müssen das Netzwerk verlassen.
Carolyn McClanahan
zertifizierter Finanzplaner und Gründer von Life Planning Partners
Verbraucher, die sich für einen Tarif mit hoher Selbstbeteiligung anmelden, sollten ihre monatlichen Prämienersparnisse dafür verwenden Finanzieren Sie ein Gesundheitssparkonto, sagten Berater. HSAs stehen Verbrauchern zur Verfügung, die sich für einen Plan mit hoher Selbstbeteiligung anmelden.
„Verstehen Sie die ersten Dollars und die möglichen letzten Dollars, wenn Sie Ihre Versicherung auswählen“, sagte McClanahan und bezog sich dabei auf die Vorabprämien und die Kostenbeteiligung im Nachhinein.
Jeder Krankenversicherungsplan verfügt über eine „Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes“, die wichtige Kostenbeteiligungsinformationen und Plandetails für alle Krankenversicherungen einheitlich darstellt, sagte Pollitz.
„Ich würde die Leute dringend bitten, ein wenig Zeit mit der SBC zu verbringen“, sagte sie. „Warten Sie nicht bis eine Stunde vor Ablauf der Frist, um einen Blick darauf zu werfen. Es steht viel auf dem Spiel.“
Wenn Sie derzeit einen Arzt oder ein Netzwerk von Anbietern nutzen, die Ihnen gefallen, stellen Sie außerdem sicher, dass diese Anbieter von Ihrem neuen Versicherungsplan abgedeckt sind, wenn Sie beabsichtigen, zu wechseln, sagte McClanahan. Sie können das netzwerkinterne Online-Verzeichnis eines Versicherers konsultieren oder Ihren Arzt oder Anbieter anrufen und fragen, ob Ihre neue Versicherung akzeptiert wird.
Die gleiche Begründung gilt für verschreibungspflichtige Medikamente, sagte Sun: Würden sich die Kosten Ihrer aktuellen Rezepte im Rahmen eines neuen Krankenversicherungsplans ändern?
